Tratamentul osteopatic visceral în sindromul colonului iritabil

Tratamentul Osteopatic Visceral oferă o abordare globală, bazată pe principiile propuse de fondatorul osteopatiei, A.T. Still, la sfârșitul secolului al XIX-lea. Relația reciprocă dintre structură și funcție este unul dintre aceste principii, în funcție de tipul de relație (biomecanică, neurologică, circulatorie, …), pot fi adoptate diferite modele de evaluare și de stabilire a tratamentului[1].

Modularea sistemului nervos autonom și a sistemului nervos enteric este în mod clasic un obiectiv al tratamentului osteopatic[2]; cu toate acestea, nu există încă o literatură științifică vastă care să ghideze practica clinică[3]. Deoarece funcția gastrointestinală este puternic influențată de aceste sisteme, sindromul colonului iritabil (SCI), ca tulburare funcțională, ar putea fi un domeniu ideal pentru investigarea experimentală a mecanismelor care stau la baza eficacității tratamentului osteopatic.

SCI este o tulburare funcțională a intestinului care afectează 3-20% din populația lumii, cu o incidență anuală de 196 până la 260 de cazuri la 100.000 de locuitori, mult mai mare la femei (raport 2:1) și la persoanele cu vârsta sub 50 de ani[4]. Este o cauză semnificativă de absență de la locul de muncă și de scădere a calității vieții[5].

Fiziopatologia sindromului nu a fost încă elucidată, dar elementele care îl caracterizează și care sunt în centrul cercetărilor par a fi alterările sensibilității[6] și ale motilității intestinale[7]. Studiile sugerează că aceste funcții sunt condiționate de interacțiunea dintre factorii luminali (alimente și bacterii care rezidă în intestin) și sistemele enteric și imunitar ale mucoasei intestinale, existând un consens larg în ceea ce privește implicarea factorilor psihosociali[8]. Diagnosticul de SCI se bazează în principal pe evaluarea simptomelor.

Simptomul cheie este durerea abdominală, cu următoarele caracteristici:

• prezent de cel puțin 12 săptămâni, nu neapărat în mod constant;
• care este ameliorat cu defecarea;
• cu debut asociat cu o modificare a formei (aspectului) scaunului[9].
• simptomele care susțin diagnosticul sunt:
  • frecvența mișcărilor intestinale anormale (mai mult de 3 pe zi sau mai puțin de 3 pe săptămână);
  • forma anormală a scaunului (scaune nodulare sau tocate sau apoase);
  • evacuare anormală (efort, urgență sau senzație de evacuare incompletă);
  • balonare sau senzație de distensie abdominală[10].

Terapia medicamentoasă convențională, deși ameliorează simptomele, nu oferă rezultate satisfăcătoare, astfel încât pacienții apelează din ce în ce mai des la terapii complementare. Cu toate acestea, multe dintre aceste terapii au fost supuse unor studii de slabă calitate, dintre care unele nu au inclus un grup de control, o condiție importantă pentru validitatea unui studiu într-un sindrom puternic condiționat de efectul placebo. Cu toate acestea, au apărut dovezi în sprijinul eficacității hipnozei, a unor forme de terapie pe bază de plante și a unor probiotice[11].

Tratamentul osteopatic visceral se încadrează în acest context. Pentru a integra medicina tradițională în sistemele naționale de asistență medicală, Organizația Mondială a Sănătății a publicat în 2010 un document care stabilește standardele de referință pentru formarea în medicina tradițională, complementară și alternativă[12]. Acest document descrie cerințele pe care ar trebui să le aibă formarea osteopatică pentru a asigura o siguranță maximă pentru pacienți. Doi ani mai târziu, Federația Europeană a Osteopaților (EFO – The European Federation of Osteopaths) și Forumul pentru Reglementarea Osteopatiei în Europa (FORE – The Forum for Osteopathic Regulation in Europe), au finalizat un document intitulat „Obiectivele practicii osteopatice în Europa”, pentru a ghida dezvoltarea osteopatiei în Europa[13]. În ciuda acestui fapt, formarea osteopatică rămâne destul de eterogenă, astfel încât nu este ușor să se dea indicații privind o abordare viscerală comună.     Literatura de referință pentru predarea acesteia provine în principal din cărți ale unor autori care au dorit să transmită experiența lor clinică.

Deoarece nu există protocoale de evaluare și tratament, modul de acțiune al osteopatului este determinat de pregătirea și experiența sa.

Evaluarea ar trebui să înceapă cu o anamneză detaliată, cu dublul scop de a identifica eventualele contraindicații absolute și/sau relative la tratament și de a obține informațiile necesare pentru a formula o ipoteză de diagnostic osteopatic.

Este important să subliniem că investigarea funcției viscerelor nu se efectuează doar în cazul unor simptome specifice, ci în mod obișnuit. De fapt, pacienții apelează adesea la osteopat pentru simptome care țin de sistemul locomotor, dar care pot avea o componentă viscerală, astfel încât este necesar să se investigheze și acest aspect pentru a avea o imagine mai precisă a modului de abordare a tratamentului.

Examinarea obiectivă, palparea și efectuarea testelor specifice completează faza de evaluare, din care trebuie să rezulte o diagramă sau, pur și simplu, o schemă mentală, în care se emit ipoteze de asociere între disfuncțiile apărute și alterarea funcțiilor care stau la baza simptomelor pacientului.

Tratamentul ar trebui să abordeze:

• locurile de interacțiune posibilă între structurile aparatului locomotor și componentele inervației neurovegetative a viscerelor a căror funcție este considerată a fi modificată;
• structurile osoase, musculare și ligamentare care constituie ,,recipientul” în care se mișcă viscerele;
• fasciile peretelui abdominal și planurile mai profunde în raport cu viscerele, utile pentru îmbunătățirea vascularizării, completarea tratamentului de inervație, conferirea libertății de mișcare, capacitatea de a întinde pereții viscerelor goale etc.;
• viscerele în sine, în legătură cu disfuncții specifice.

Conceptul de disfuncție viscerală se bazează pe presupunerea că viscerele se mișcă, dar există opinii despre clasificarea mișcărilor, cauza disfuncției și modul în care aceasta duce la apariția simptomelor, oricât de ilustre, care sunt încă susținute de dovezi științifice slabe.

În anii ’80, Barral și Mercier au formulat un model de abordare osteopatică viscerală, care este încă urmat pe scară largă, atribuind viscerelor, pe lângă o mobilitate influențată de mișcarea diafragmatică, și o motilitate intrinsecă cu caracteristici organice specifice. Ei vorbesc de ,,articulații viscerale”, deoarece atribuie mișcării fiecărui organ axe și amplitudini definite; ei consideră că aceste articulații sunt alcătuite din ,,suprafețe de alunecare și sisteme de legătură”; de aceea se referă la pierderea mișcării uneia dintre aceste articulații cu termenul de ,,fixare viscerală”[14].

Finnet și Williame, bazându-se pe studii ecografice și radiologice, dezvoltă conceptul de mobilitate viscerală rezultată din activitatea diafragmatică, numind-o ,,dinamică viscerală”, afirmând că, la același pacient, aceasta este constantă și reproductibilă, variind doar în amplitudine, dar nu și în direcția mișcării. Autorii identifică parametrii dinamicii fiecărei viscere abdominale, dezvoltând o metodă de ,,normalizare” a acestora[15].

Recent, Bongiorno, specialist în ultrasunete și osteopat, a dezvoltat o metodă de utilizare a ecografului, numită Dynamic UltraSonographic Topographic Anatomy (DUSTA)[16], care permite o mai bună evaluare a mișcărilor organelor și, în special, a mișcărilor reciproce care au loc la interfața dintre diferitele țesuturi.

Într-un studiu efectuat pe pacienți cu dureri lombare nespecifice, această tehnică este utilizată pentru a evalua mobilitatea renală. Rezultatele arată că mobilitatea renală este semnificativ mai mare la subiecții asimptomatici decât la persoanele cu dureri lombare nespecifice; că această mobilitate poate fi redusă în absența unor patologii organice specifice care afectează coloana sau rinichiul; și că au fost observate trei tipuri diferite de mișcare a rinichiului drept în timpul respirației forțate. Pe baza acestor observații, autorii formulează ipoteza că în viitor va fi posibilă o nouă clasificare a disfuncțiilor viscerale[17].

Tratamentul osteopatic al SCI

Dintr-o analiză sistematică reiese că există doar 5 studii clinice randomizate privind tratamentul osteopatic al acestui sindrom, care arată că tratamentul osteopatic este eficient în ameliorarea severității simptomelor SCI, în special a durerii abdominale[18].

Cu toate acestea, metodele utilizate pentru experimentare se pretează la o anumită reflecție. În toate studiile analizate, nu au fost utilizate protocoale de tratament standardizate, ci s-a optat pentru un tratament individualizat. Această abordare pragmatică, justificată de faptul că reflectă cel mai bine practica clinică, face ca studiile să fie nesemnificative în ceea ce privește modalitățile de tratament care au condus la rezultate și, de asemenea, face imposibilă compararea statistică a rezultatelor diferitelor studii.

Tratamentul osteopatic visceral: Concluzii

În concluzie, se poate afirma că tratamentul osteopatic poate fi de sprijin în gestionarea simptomelor SCI, dar că din studiile efectuate până în prezent nu au reieșit indicații cu privire la mecanismele care stau la baza rezultatelor obținute. În viitor, ar fi de dorit să se realizeze experimente care să demonstreze eficacitatea tehnicilor osteopatice individuale în modificarea nu atât a unui tablou simptomatic general, cât a unor variabile considerate a sta la baza fiziopatologiei acestui sindrom (hipersensibilitate, tulburări de motilitate…), folosind instrumente de evaluare validate, prin care să se poată colecta date ce pot face obiectul unei investigații statistice.

Pentru diagnosticarea simptomelor pe care le aveti si recomandarea tratamentului osteopatic va rugam sa va programati.

[1] Van Dun PLS, Kouwenberg. ,,The scope of osteopathic practice in Europe”. European Federation of Osteopaths (EFO) & Forum for Osteopathic Regulation in Europe (FORE), 2012;

[2] ,,The Physiologic Basis of Osteopathic Medicine”: Adapted from the Symposium Presented on October 7, 1967;

[3] Bolton PS, Budgell BJ. ,,Visceral responses to spinal manipulation”. Electromyogr Kinesiol 2012 Oct;22(5):777-84;

[4] Grundmann O, Yoon SL. ,,Irritable bowel syndrome: epidemiology, diagnosis and treatment: an update for health-care practitioners”. J Gastroenterol Hepatol 2010 Apr;25(4):691-9;

[5] Akehurst RL, Brazier JE, Mathers N et al. ,,Health-related quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary caresetting”. Pharmacoeconomics 2002;20(7):455-62.

[6] Zhou Q, Verne GN. ,,New insights into visceral hypersensitivity clinical implications in IBS”. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011 Jun;8(6):349-55;

[7] Törnblom H, Van Oudenhove L, Sadik R et al. ,,Colonic transit time and IBS symptoms: what’s the link?” The American Journal of Gastroenterology 2012;107:754-60;

[8] Camilleri M, Lasch K, Zhou W. ,,Irritable bowel syndrome: methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome”. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303:G775-G85;

[9] ParÖs D, Comas M, Dorcaratto D et al. ,,Adaptation and validation of the Bristol scale stool form translated into the Spanish language among health professionals and patients”. Rev Esp Enferm Dig 2009 May;101(5):312-6.

[10] Randa Mostafa. Rome III: ,,The functional gastrointestinal disorders”, third edition, 2006. World J Gastroenterol 2008 April 7;14(13):2124-5;

[11] Hussain Z, Quigley EM. ,,Systematic review: complementary and alternative medicine in the irritable bowel syndrome”. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:465-71;

[12] WHO Benchmarks for training in osteopathy, 2010;

[13] Van Dun PLS, Kouwenberg. ,,The scope of osteopathic practice in Europe”. European Federation of Osteopaths (EFO) & Forum for Osteopathic Regulation in Europe (FORE), 2012.

[14] Barral JP, Mercier P, Roth J. ,,Visceral manipulation”. Eastland Pr. 1988;

[15] Finet G, Williame C. ,,Treating visceral dysfunction: an osteopathic approach to understanding and treating the abdominal organs”. Stillness Press, 2000

[16] Tozzi P, Bongiorno D, Venturini C. ,,Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility”. J Body Mov Ther 2012 Jul;16(3):381-91;

[17] Tozzi P, Bongiorno D, Venturini C. ,,Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility”. J Body Mov Ther 2012 Jul;16(3):381-91.

[18] Müller A, Franke H, Resch KL, Fryer G. ,,Effectiveness of osteopathic manipulative therapy for managing symptoms of irritable bowel syndrome: a systematic review”. Am Osteopath Assoc 2014 Jun;114(6):470-9.